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九三学社宝山区委
十八届三中全会的改革《决定》及《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）里，再次明确允许医生多点执业。医生多点执业是向自由执业的国际主流模式方向发展的过渡，既是很好的制度设计，也是发展趋势及必然。医改的核心，不是投入多少钱，建多少医院；更重要的是释放医疗生产力的核心要素——医生，尤其稀缺的优质资源——专家的合理分布及激励问题。先进的生产关系促进生产力的发展，理顺生产关系，把行医的主动权交给医生，激发医生潜能，才能最大限度地提高医疗质量，让社会满意。可以预见，打破僵化体制对医生的束缚，把自由执业权让渡给医生群体，解放生产力的关键要素，使医生的人文、技术价值得到真正的认可，获得合理及有尊严的收入，可以改善目前中国医界的乱象，催生我国健康产业发生历史性变革，将具有划时代的意义。
不改变现状，没有危机意识，中国的卫生健康产业会在10-20年内，进入普通老百姓更看不起病，政府更难以保障基本医疗服务的恶性循环。
宝山地区在当前中央政策宽松允许的前提下，可以大有作为。
一、宝山医师多点执业及名医开设家庭门诊存在问题：
１、自由执业及开设个体诊所的法律及规章滞后
根据我国的医师法，有行医资格的执业医师必须在卫生局注册的单位行医，否则就是非法行医。2010年原卫生部出台的《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》（以下简称《通知》），规定多点执业需要原单位批准，执行下来效果很不理想。多点执业仅仅是自由执业的前奏，本质上不同。多点执业不能进行的原因是多方面的，如医生的本职工作繁重，无暇抽身，这是主因；三甲医院的在职专家收入稳定，也没有动力参与；有能力的医生在本单位是技术骨干,医院管理者怕影响本单位工作,对多点执业持抵触态度；双方都对现行体制环境下医师自由执业的前景感到茫然，没有集体改变现状的动能。目前，仅有少数医院因院方的利益才同意办理“公派”多点执业，使得这项政策名存实亡。截至2013年12月，在上海市卫计委个人申请多点执业获批的公立医院医师不足10人。另一方面，由于有资质的医生不能自由执业，而无行医资质的黑诊所非法行医大行其道，行政部门又无力监管。《医师法》与2010年的《通知》相矛盾，未来多点执业、自由执业及开设个体门诊等，都存在法律规章的空缺及矛盾地带，需要重新立法给予填补及理顺。
只有医师自由执业，才能真正洞开个体诊所的大门，目前设定的开办个体诊所的场地、设施等硬件门槛过高，要按照文件的“规定和规划”选址，当拿着千辛万苦的选址向卫计委申请，一句“你选址不符合规划”就了结，不提供相关的政策指导及服务，实际上阻碍了《通知》的实施。
目前北京、浙江都分别出台了地方性法规允许主治医师多点执业，允许副主任医师以上自由执业，上海开放多点及自由执业只是时间的问题。
宝山地区目前的个体诊所仅限口腔专业，其他专业尚未开放。
2、制度缺陷麻痹医生，僵化管理者
中国人口众多，由于长期的健康保健知识缺乏，加上近30年快速的经济发展，导致高端需求强劲涌出，三级医院尤其三甲医院的著名医生成为稀缺资源，虽然他们的自身价值被现行制度严重低估，却被社会需求不断抬高，出现20元的专家门诊挂号费被黄牛炒至十倍、几十倍；通过各种渠道请专家会诊，会诊费、“红包”、异地走穴费等价格不断攀升，一次周末走穴，可以堪比医院一个月的阳光工资。这种畸形的价值修复，在强劲的市场需求在悄悄地流通，却不被制度及大众公开认可。
生存在这样灰色地带的著名医生，他们在现有“单位人”的制度下，成为阴阳“两面人”，一方面十分忙碌，另一方面也十分富足及滋润；被体制内的“安全感”所麻痹，没有改变现状的力量。从医院管理者角度，医院的核心竞争力就是名医，如果需要，开出百万、甚至数百万的安家费、科研启动费等也在所不惜。让名医多点执业，尤其是到竞争对手单位执业，岂不是墙内开花墙外香，影响本单位独占权？除非派到下级医院出诊，拉回更多病源，否则很难获得支持。而且多点执业的时间如何分配？工资、四金如何计算？医疗纠纷如何处理？一堆的问题没有理顺，如果没有顶层设计，也很难有满意的答案。
这里特别一提护士价值的低估问题，而且是全方位的被低估，导致离职人数远超医生，有的科室同时离职4-5人，工作立即不能正常运转。
3、宝山的需求与现实制度规章的脱节
实际上，公立三级医院的高级医师外出走穴盛行，上海周边及全国的疑难病例会诊或手术的需求量很大，每到周末，专家们都被一个电话就请到祖国各地会诊及手术，比较规范的发个会诊单传真到所在医院的医务部备案，不规范的没有任何手续就异地会诊及手术，形成了“事实自由执业”。一旦发生医疗纠纷，责任不清。这样的例子很多，最“著名的”是上海某三甲医院的眼科专家到外地会诊手术，术后多人眼感染需要眼球摘除，最终被吊销执业资格。从根本上考量，这是制度缺陷带给患者、医生及医院的风险，只能通过改进制度，理顺机制来解决。
宝山区户籍及暂居人口早已达到160万，开放审批合格的个体诊所大有可为，可以缓解大量无医保外来人口的看病贵问题，让黑诊所失去市场。
二、推进宝山医师多点执业及名医开设家庭门诊对策建议：
1、坚定改革，顶层设计，解放生产力
医师行业协会在医师多点执业、自由执业及开设个人诊所中要担当重要角色，设计规范详细、可操作性的简化审批流程供人大立法建章，填补名义上允许医生多点执业、开设个体诊所，实际上可操作性不强、阻力重重的鸿沟，将制度设置成为平衡各方利益的多赢格局。循序渐进的第一步是医师多点执业，向自由执业过度，简化开设个体诊所的审批流程,对于主治医师以上的多点执业实行备案制，不需要本单位的批准；合理设计多点执业的规范化合同，并严格监管，如时间、地点、执业内容、纠纷处理等等，通过这些措施解决多点执业可能出现法律法规空白或盲点。
2、建立公平的执业环境
随着新医改的不断推进，我国基本医疗保险制度已经覆盖了95%以上的城乡居民。需要对不同体制的医院、个体诊所开放使用医疗保险的政策支持，体现制度的公平性。同时制定详细的运行规则及监管措施，确保良性发展。公开举报滥用医保费用的问题，一经查实，公示、严惩，甚至永久取消其执业资格。
3、保障多点执业/自由执业及个体门诊的医疗安全
先期可以对主治医师开放多点执业，开设个体门诊暂时仅向对医疗风险有一定掌控能力的主任医师开放，特别要鼓励三甲医院即将退休或已经退休的专家开设个体门诊，并根据专业不同，制定相关的准入软硬件条件，经过行业协会相关专家的评估后批准，个体门诊的诊疗范围在卫监局备案。开放二甲以上医院的化验、检查及器械消毒的社会化流程（委托实施）等等措施，降低开设个体门诊的硬件成本，重点提升其软件质量，最终目的是确保个体门诊的医疗质量安全及可持续发展，给广大患者的就医提供更多可以选择的机会。
4、提升医生行医、病人就医的良好体验及医疗质量
从医生的角度，他们主观都希望提供高质量的医疗服务，杜绝医疗纠纷。但公立医院一天的门诊量80-100人，平均三、五分钟接诊一位病人，问诊时间难以保证，医疗质量、尤其是患者的就诊体验更要大打折扣，很难让等待了3、4个小时的患者在3、5分钟内满意，更别说传递健康知识及人文关怀了。
国外的门诊医生都是采用预约制，每半天预约大约20-25个人病人，且首诊与复诊按1:3配比，还有一位医生秘书及2-3个护士或治疗师协助。如果按照医生一天工作八小时制，一位病人诊疗20分钟，每天一位医生最多服务20-24位病人，而且病人按预约时间前来候诊，不需要长时间的等待，这种模式，无论医生行医、还是病人的就医感受，将比现在有极大地改善。根据中国现有的医/患数量比，是根本做不到的。唯一能缓解现状的措施就是让在职医务人员牺牲休息时间、延迟医师退休年龄，多点或自由执业、开设个体门诊解决问题，来缓解目前严重的医患矛盾。单靠低成本方式让医务人员奉献、或加大劳动强度的模式是不可持续的，很难跳出医患纠纷的泥潭，进一步逼迫优秀的年轻医生改弦易辙，使更年轻的学子望而却步。
同时，可以催生医疗秘书的教育产业及职业化，使家庭及社会花费极大代价培养的医学硕士、博士从简单繁琐的医疗文件编写中解放出来，专注于知识及临床能力的提升，通过3年的专科医师培训，拿到合格证书，就可以自由选择执业方式。
5、借鉴发达国家的方法推进医师自由执业
需要深入研究发达国家或香港特区现成的医师自由执业的模式，结合我国的具体实际，取其精华，构建具有中国特色的医师多点或自由执业以及个体诊所的模式。目前上海已经实施数年的住院医师规范化培训，以及即将开始的专科医师培训制度，几乎都是学习拷贝欧美发达国家的医师培训模式。显然，他山之石，可以攻玉。有决心及目标，就有办法及成效。
总结，结合宝山地区的实际情况，有大量无户籍流动人口，他们没有医保，使得无证黑诊所大行其道，屡禁不止。开放审批多点执业及合格的个体诊所大有可为，可以缓解大量无医保外来人口的看病难、看病贵的问题，让黑诊所失去市场。
执笔人： 黎晓华 |
